La disfunzione erettile (DE) è un potente predittivo di coronaropatia (CAD), soprattutto negli uomini con meno di 60 anni di età. Al contrario, una percentuale elevata di uomini con CAD cronica stabile ha una DE. La DE di solito precede la comparsa di angina pectoris di 2 o 3 anni e gli eventi cardiovascolari avversi di 3 o 5 anni, consentendo così di attuare provvedimenti per modificare questo fattore di rischio e ritardare o impedire gli eventi avversi cardiovascolari.Nonostante l’abbondanza di prove fornite a sostegno della correlazione esistente fra DE e le malattie vascolari, la diffusione di queste conoscenze nella pratica clinica è limitata.La DE è definita come la persistente incapacità di raggiungere e mantenere un’erezione adeguata per un rapporto sessuale soddisfacente. La DE è un fattore di rischio cardiaco epredice la mortalità in modo indipendente, in primo luogo come risultato di un aumento della mortalità cardiovascolare (hazard ratio, 1.43).
In un paziente con DE è , pertanto, necessaria una valutazione cardiovascolare per definire il suo rischio futuro di eventi cardiovascolari e per stabilire la terapia.
I fattori di rischio cardiaci vanno indagati a fondo, è necessario iniziare a modificare i fattori di rischio presenti.Una dieta a basso contenuto di grassi e di colesterolo è raccomandata nei dislipidemici.Un ridotto apporto calorico dovrebbe essere raccomandato per gli uomini obesi; il fumo di sigaretta abbandonato dai fumatori. Il diabete mellito e l’ipertensione devono essere trattati secondo le linee guida pubblicate.Il testosterone totale ed il testosterone libero devono essere determinati. Le sindromi con deficit di testosterone sono associate con DE, aumento della mortalità da ogni cause e della mortalità cardiovascolare, diabete di tipo 2 mellito, sindrome metabolica, dislipidemi e con altri fattori di rischio cardiovascolare.La Seconda Conferenza di Princeton ha definito i criteri per includere pazienti con disfunzione erettile nelle categorie a basso, medio e ad alto rischio cardiovascolare. I pazienti a basso rischio possono avere tranquillamente un rapporto sessuale ed iniziare un programma di esercizio fisico regolare, mentre i pazienti ad alto rischio devono evitare che tali attività fino a quando le loro condizioni cardiache non siano stabilizzate. I pazienti a rischio intermedio dovrebbero essere sottoposti a test cardiovascolari ulteriori per definire il loro rischio cardiaco prima di riprendere l’attività sessuale.Nei pazienti con CAD, gli inibitori della fosfodiseterasi (PDE5-Is) sono efficaci per la DE e non aumentano il rischio di infarto del miocardio o morte cardiovascolare (tasso di infarto infarto o morte cardiovascolare per 100 anni-persona in una meta-analisi di studi controllati verso placebo: 0,91 per i pazienti trattati con sildenafil versus 0,84 per quelli trattati con placebo. I PDE5-Is sono controindicati nei pazienti che assumono nitrati.Dosi ridotte sono indicate quando PDE5-Is sono somministrati in contemporanea con beta-bloccanti o con farmaci che interferiscono con il citocromo P450 3A4 come eritromicina, ketoconazolo, o inibitori delle proteasi HIV
I pazienti affetti da DE hanno molti fattori di rischio in comune con i pazienti affetti da malattie cardiovascolari, per esempio ipertensione, diabete mellito, dislipidemia, obesità, fumo e sindrome metabolica.Inoltre, il 75% dei pazienti con CAD stabile cronica ha una DE. Troppo spesso, i medici non si informano sull’attività sessuale soprattutto in pazienti con malattie cardiache.I soggetti con fattori di rischio o CAD sono ad aumentato rischio per la DE. Negli uomini con diabete mellito di tipo 2, DE è un marker di CAD silente.I medici devono indagare circa i sintomi di DE nei diabetici almeno una volta all’anno.Anche se le prove sono scarse e contrastanti, diversi farmaci sono stati sospettati di aumentare il rischio di DE, tra cui beta-bloccanti, diuretici tiazidici calcio-antagonisti, statine e ACE-inibitori. Se una DE si sviluppa o peggiora entro 4 settimane dall’inizio del un nuovo farmaco, è ragionevole interrompere il farmaco sospetto e passare ad una classe di farmaci diversa o ad un nuovo farmaco all’interno della stessa classe. Se i sintomi di DE si sviluppano> 4 settimane dalla l’inizio della terapia farmacologica, è improbabile che il farmaco abbia causato la DE. Poiché sia l’ ipertensione che molti farmaci antipertensivi aumentano il rischio di sintomi di DE, i pazienti dovrebbero essere invitati a riferire circa i sintomi di DE prima di iniziare la terapia antipertensiva.
Risultati preliminari di alcuni studi suggeriscono che il nebivololo e i bloccanti del recettore dell’angiotensina diminuiscono i sintomi della disfunzione erettile.Negli uomini con diabete mellito tipo 2 e CAD silente, ma angiograficamente documentata, la presenza di DE era un fattore predittivo di eventi avversi cardiaci maggiori (Hazard ratio, 2.1). Negli uomini con CAD e DE, l’uso di statine e PDE5-I ha ridotto significativamente l’incidenza di eventi avversi cardiovascolari.in uomini che assumono più farmaci antipertensivi, i PDE5-Is sono efficaci e non aumentano il rischio di eventi cardiovascolari avversi. I PDE5-Is sono controindicati in associazione con nitratia causa del rischio di gravi crisi ipotensive che, probabilmente, derivano da un marcato aumento del cGMP (i nitrati ne aumentano la produzione e i PDE5-Is ne inibiscono il metabolismo).
Oltre a migliorare la funzione erettile, la terapia con PDE5-I p apporta benefici psicologici e migliora l’autostima.
Conclusioni
DE e CAD spesso coesistono. Gli uomini con CAD o fattori di rischio cardiaci devono essere indagati circa i sintomi di DE. La DE aumenta il rischio di eventi avversi cardiovascolari maggiori, di solito precedendo l’ angina di 2 -3 anni e gli eventi avversi cardiovascolari di 3-5 anni, lasciando il tempo per mettere in atto strategie di modifica dei fattori di rischio.Gli uomini con disfunzione erettile dovrebbero essere sottoposti ad un’approfondita valutazione cardiovascolare Le modifiche dei fattori di rischio dovrebbero includere la dieta, l’esercizio fisico, la disassuefazione dal fumo, la terapia dell’ipertensione, del diabete mellito e della dislipidemia.Prima di riprendere l’esercizio o l’attività sessuale, gli uomini con disfunzione erettile devono essere classificati come a basso, medio o alto rischio secondo le linee guida della Princeton Second Consensus Conference.
I pazienti a basso rischio devono iniziare un programma di esercizio fisico regolare e possono riprendere l’attività sessuale.I pazienti ad alto rischio richiedono almeno una stabilizzazione della malattia e quelli con rischio intermedio ulteriori accertamenti prima di riprendere l’attività sessuale. La valutazione dei pazienti a rischio intermedio in genere richiede un test da sforzo cardiaco per valutare la CAD asintomatica. Nei pazienti con CAD stabile o in terapia con più farmaci antipertensivi, i PDE5-Is sono efficaci per la DE e non aumentano il rischio di eventi cardiovascolari avversi.
Con un’adeguata valutazione cardiovascolare e la terapia, gli uomini con DE possono svolgere una normale attività sessuale e ritardare o prevenire eventi cardiovascolari avversi.I medici devono pertanto interrogare i maschi che riferiscono DE sui sintomi di CAD e sui fattori di rischio per CAD. I PDE5-Is sono efficaci e sicuri nei maschi che assumono cocktail di farmaci antipertensivi, ma devono essere usati con cautela assieme ai beta-bloccanti esono controindicati in associazione con i nitrati.
Riferimenti bibliografici
1: Schwartz BG, Kloner RA. Clinical cardiology: physician update: erectiledysfunction and cardiovascular disease. Circulation. 2011 Jan 4;123(1):98-101.PubMed PMID: 21200016.
La disfunzione erettile è una spia di cardiopatia ischemica
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